Quy định của Bộ Y tế về chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, người dân cần biết

Bộ Y tế đã quy định rõ về trình tự chuyển bệnh nhân từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề. Theo điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT, quy trình chuyển tuyến được thực hiện như sau:

Tuyến 4 (tuyến xã) chuyển lên tuyến 3 (tuyến huyện).

Tuyến 3 chuyển lên tuyến 2 (tuyến tỉnh).

Tuyến 2 chuyển lên tuyến 1 (tuyến Trung ương).

Vì vậy, nếu người lao động đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4), để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện Trung ương (tuyến 1), cần có giấy chuyển viện theo trình tự nêu trên.

Theo Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các tuyến được phân loại như sau:

Tuyến 1: Tuyến Trung ương, bao gồm các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh và thành phố trực thuộc Trung ương.

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, bao gồm các bệnh viện hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I và hạng II thuộc Sở Y tế.

Tuyến 3: Tuyến huyện, gồm các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, và phòng khám đa khoa, chuyên khoa.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn, bao gồm trạm y tế xã, trạm xá, và phòng khám bác sĩ gia đình.

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, nếu người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương và thực hiện đầy đủ thủ tục (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh), thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi quy định. Cụ thể, bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú và mức hưởng ghi trên thẻ của người lao động; không được quỹ thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

Đối với trường hợp đúng tuyến (đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký thẻ bảo hiểm y tế ban đầu), nếu người lao động xuất trình đầy đủ thủ tục và thực hiện chuyển tuyến đúng quy định sẽ được các bác sĩ thăm khám, thực hiện các dịch vụ cần thiết để chẩn đoán và kê đơn thuốc. Đơn thuốc bao gồm các thuốc trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh. Người lao động không được tự đi khám rồi mang đơn thuốc đến nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để được cấp thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế.

Trong trường hợp người lao động được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị, sau đó được chuyển về trạm y tế xã để quản lý, theo dõi và cấp phát thuốc, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả theo phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.