Bạn Xuân Mai ở Hưng Yên hỏi: Bà tôi mua BHYT từ tháng 3/2022 và đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại BV huyện Hương Sơn, Hà Tĩnh; sau đó thì vào Bình Dương không may bị bệnh và đi khám ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, vậy bà tôi có được hưởng BHYT không ạ, bà tôi mua BHYT tự nguyện hộ gia đình ạ.
Trả lời: Trường hợp của bà bạn là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Bà bạn tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình. Mức hưởng đối với đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình năm 2022 tuân theo nguyên tắc chung về hưởng BHYT theo điểm g Khoản 1 Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, theo đó: Bà bạn mua BHYT tự nguyện hộ gia đình nên mức hưởng được tính là 80% khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Mức hưởng BHYT đối với trường hợp KCB trái tuyến được pháp luật quy đinh cụ thể tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau :
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
- b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
Như vậy, căn cứ vào những quy định trên, bà bạn có thẻ BHYT hộ gia đình nhưng đi khám bệnh trái tuyến tỉnh tại tỉnh Bình Dương nên mức hưởng cụ thể được xác định như sau:
– Nếu bà bạn chỉ đến bệnh viện tỉnh Bình Dương để khám bệnh mà không nằm viện điều trị thì sẽ không được BHYT thanh toán. Điều này có nghĩa bà bạn sẽ tự thanh toán toàn bộ chi phí khám bệnh;.